健康な社会づくりをめざして
－健康自己責任論を超えて何をなすべきか－
健康な街づくりをめざす健康都市構想や、テレビをはじめとするマスコミによる「健康格差」の報道が目立つようになりました。一方では、健康を自己責任とだけ捉える意見を巡ってネット上で論争が行われるなど、健康な社会づくりをめぐる関心や動きは日に日に高まっています。
そこで、2017年の医研シンポジウムでは、そこにどのような課題があるのか、様々な要因を浮き彫りにし、それらに対してどのような取り組みを講じることができるのか、4名の専門家より発表をいただきました。会場には、産官学の各方面から、また今回は報道機関からの参加者も多く、良好な社会環境の構築に資する情報共有が幅広くなされたものと確信しています。
事務局編集による座長趣旨説明、各講演の抄録は次の通りです。
※講演録は、機関誌『医療と社会』(Vol.27-4 2018年2月発刊)に掲載しています。
開催概要
- 日時
- 2017年9月15日（金）
- 会場
- 全社協・灘尾ホール
東京都千代田区霞が関3-3-2 新霞が関ビルLB階 - 主催
- 公益財団法人 医療科学研究所
- 後援
- 厚生労働省
プログラム
| 開会挨拶 | 公益財団法人 医療科学研究所 理事長 | 江利川 毅 |
|---|---|---|
| 来賓挨拶 | 厚生労働省 医政局長 | 武田 俊彦 |
| 座長趣旨説明 | 千葉大学予防医学センター教授/ 国立長寿医療研究センター老年学・社会科学研究センター 老年学評価部長/医療科学研究所理事 |
近藤 克則 |
| 講演 | 世界保健機関（WHO）健康開発総合研究センター技官 | ローゼンバーグ 恵美 |
| 首都大学東京 都市教養学部 人文・社会系教授/ こども・若者貧困研究センター長 | 阿部 彩 | |
| 東京大学大学院 医学系研究科 健康教育・社会学分野准教授 | 近藤 尚己 | |
| 静岡県 健康福祉部理事（健康経営推進担当） | 土屋 厚子 | |
| パネルディスカッション | ||
| 開会挨拶 | 公益財団法人 医療科学研究所 専務理事 | 戸田 健二 |
（敬称略）
座長趣旨説明
千葉大学 予防医学センター 教授／
国立長寿医療研究センター 老年学・社会科学研究センター 老年学評価研究部長／医療科学研究所 理事
近藤 克則
今回のシンポジウムのテーマは「健康な社会づくり」をめざして。「人」づくりではなく「社会」づくりなのがポイントである。
日本の53市区町村の高齢者10万人の調査によると、IADL（外出しての買い物、金銭管理などの手段的日常生活動作）低下者の割合がもっとも少なかった市区町村は7.9％、逆に多かったのは23.2％で、実に3倍もの地域間格差があった。これだけ大きな差となると、個人だけでなく地域社会にも要因があるのではないかと考えざるを得ない。さらに観察するとIADL低下者の割合が少ないのは政令指定都市に集中しており、そこに暮らす高齢者の健康を守るような秘密があるらしいことが見えてきた。
健康格差の問題はWHOによる2008年の報告書や、世界医師会の2009年の声明に取り上げられた。この流れは日本にも及び、「健康日本21」（第2次、2013年～）では「健康格差の縮小」「社会環境の質の向上」が謳われることとなった。その実現のためには「原因の原因」、つまり健康格差の原因を生み出している、さらにその元の原因を解き明かして対処する必要がある。医療だけでなく、教育、労働などすべての政策に健康の視点を取り入れることをWHOは提唱している。
これまで日本では危険因子をもった個人へのアプローチが重要視されてきたために、個人責任が問われがちだった。しかし社会環境に要因があるのであれば、そこをどう変えられるかが問題。健康教育よりも社会政策が重要であり、そうすると責任の所在は国や社会、地域の側にもあるのではないか。
＜予防戦略の考え方について＞日本人の食塩摂取量は年々減っているが、実は加工食品用の塩の消費量もそれとほとんど同じトレンドで減っている。加工食品の塩分量が減ったことで、一人ひとりが努力することなく、結果的に摂取量が減ったとも考えられる。つまり、減塩教育以外の方法も見えてくる。
以上のような問題意識を踏まえ、本日は、①まちづくりの視点から、②子どもの視点から、③地域づくりの視点から（特に健康無関心層への対応について）、④地方自治体における取り組み、という4つのテーマから健康な社会づくりについて考えていきたい。
講演1
まちづくりを通じた健康な社会づくり
～建造環境などの視点から～
世界保健機関（WHO） 健康開発総合研究センター 技官
ローゼンバーグ 恵美
日本のように高齢化が進んでいる社会で健康づくりを考えるとき、疾病では非感染性疾患（NCD）の対策が鍵となる。60歳以降の寿命延伸には心血管疾患および糖尿病による死亡の低下が貢献している。たばこ、食事、運動、アルコールといったNCDの要因は生活習慣と関連があり、個人の好みや判断、自己管理能力などが反映される。従って健康の「自己責任論」が叫ばれてきた。しかし一方で、多くの慢性疾患が、大気汚染や受動喫煙、住居や職場などの環境要因と非常に強く関連していることが明らかになっている。WHOも2008年に健康格差の根本的な要因は社会環境や構造にあると報告しているとおり、健康が自己責任とは到底言い切れないものだ。
人々が自らの健康を管理するにあたっては、①ヘルスガバナンス（サービスや制度）、②ヘルスリテラシー（情報）、③ヘルシーシティー（地域の環境）という外的な要素が重要であることは国際的に認められている。③に関する環境づくりについては、WHO「高齢化と健康に関する世界戦略と行動計画」にも明確に示されている。例えば、病気や障害の程度に変わりがなくても、恵まれた環境にあれば、自由に街を移動でき、仕事にも買い物にも行け、仲間と会って楽しむこともできるだろう。しかし、そうでなければ、家から一歩外に出ることもままならないかもしれない。両者は従来のパラダイム（病気や障害の程度）に従えば同じ健康レベルと評価されるが、どちらが健康的かは言うまでもないだろう。このように環境の果たす役割はたいへん重要だ。例えば、受動喫煙防止の効果が認められない喫煙・分煙設備、人の運動量を増やす公共交通機関や緑地・公園へのアクセス、大気汚染を減らす交通機関のあり方、自動車依存を減らす都市計画などが健康に影響することがわかっている。
WHOではエイジフレンドリーシティーという取り組みを2007年から始めている。社会環境と物理的な建造環境の両面から、より健康的な街づくりを進めようというもので、現在は世界37か国で約400の都市が参加している（日本は秋田市と宝塚市）。エイジフレンドリーシティーでは、A地点からB地点に移動するにあたって、①住居環境が健康状態に適しているか、②バスやタクシーなどの交通手段があるか、③横断歩道はあるか、④地域環境は安全で魅力的か、⑤歩道は整備されているか、⑥公衆トイレやベンチはあるか、⑦店内のアクセスや対応はどうか、といった点を考慮する。スペインのビルバオ市では、自動車に代わる移動手段の利用を増やすために、すべての住民の徒歩圏内に地下鉄の駅、バス・市電の停留所を設置しようとしている。
日本における健康な街づくりには、縦割り行政の克服、本格的な市民参加の実現が望まれる。具体的な課題としては、公共の場の全面禁煙化、喫煙所・分煙の撤廃、公共交通機関の整備、高齢化・人口減少・過疎などに対応した都市計画などがある。また、資源への公平なアクセスの確保、社会環境づくりを意識した建造環境づくり、そして社会疫学研究などを通じたエビデンス構築も重要である。
講演2
子どもが健康な社会づくりに向けて
～ライフコース・子どもの貧困などの視点から～
首都大学東京 都市教養学部 人文・社会系教授／
子ども・若者貧困研究センター長
阿部 彩
子ども時代からの習慣は健康な社会づくりの原点である。日本は比較的格差のない社会で健康寿命も長いが、この先どうなっていくかが危惧され、すでに子ども期の貧困格差は生じている。東京都で「子どもの生活実態調査」（2016、n＝8,367）を行い、低所得、家計の逼迫、子どもの体験や所有物の欠如の３軸から生活困難層（困窮層・周辺層）を把握したところ、小学5年生、中学2年生、16-17歳の3つの世代での生活困難層の割合は、それぞれ20.5％（うち困窮層5.７％）、21.6％（同7.1％）、24.0％（同6.9％）だった。子どもたち自身が自分の健康状態をよくないと答えた割合はやはり困窮層に多く、16-17歳になると一般層との開きが大きくなる。むし歯の本数では、低学年ほどむし歯が多く、むし歯の本数は生活困難度が高いほど多いことが分かった。抑うつ傾向を見ても格差が認められ、特に16-17歳の重症精神障害相当では一般層とかなり大きな差が見られた。
また、病気の子どもを病院に連れて行かなかった親の理由を見てみると、小中学生の困窮層では「多忙」の割合が多く、会社を休むと所得に影響する非正規労働の影響が考えられる。16-17歳では医療費の「自己負担金が払えない」という困窮層が多くなるのが大きな問題だ。小・中学生の定期予防接種の未接種状況は、困窮層では一般層と3～5倍もの開きがあり、その理由から費用負担がないことを知らないという情報格差の実態も見えてくる。
医療アクセス以外に、食事、住居、親の就労状況、親の健康状態、友人関係といった、子どもの置かれている環境自体に格差があることに注視してもらいたい。困窮層の子どもほど友達が少なく、友達が少ないほど抑うつの傾向が高い。親の抑うつ傾向も困窮層ほど高いが、そうすると子どものケアもできず、子ども自身の健康、学力、友人関係などに影響が及ぼされる。また、困窮層においては食料さえままならない世帯が7割にのぼる。財布の中が乏しい中で子どもを病院に連れて行くか、夕食を買うかという選択に迫られる。支出のうち圧縮しやすいのは食費であるため、食事が炭水化物に偏ってしまい肥満を増やす結果にもなる。困窮層の中学生では、給食以外に毎日野菜を食べる子どもは6割しかおらず、1週間に1日以下という子どもさえいる。野菜を採らない習慣は大人になっても続く可能性がある。しかし、公立中学校でさえも学校給食は、例えば神奈川県では81％で実施されていない（ミルクのみを含む）。食料保障として、完全給食の100%実施を目指すべきだ。
貧困から健康悪化への経路はひとつではない。栄養不足、劣悪住居、低学力、いじめ、親の精神状況、親の就労状況など、今の日本の社会には子どもの健康格差を生み出す様々な要因に溢れている。子どもが健康な社会のために何を考えるべきか。まず、医療サービスへのアクセスの保障は基本だろう。加えて、生活面全体を社会で支えて格差を解消していかなければならない。健康づくりだけでなく、将来の医療費の抑制という観点からも、様々な手当てが必要であろう。
講演3
多部門連携による健康な社会環境づくり
─健康に無関心な人々への対応─
東京大学 大学院 医学系研究科 保健社会行動学分野/
健康教育・社会学分野 准教授
近藤 尚己
厚生労働省「健康日本21」 (2000年)の設立趣意書に掲げられた「個人の自覚に基づく主体的な健康づくり」という言葉に違和感を感じていた。案の定、10年経って目標達成は17％にとどまり、15％に至っては悪化という結果に終わった。そこには「あなたはこうすべき」という「べき論」の押しつけという反省があった。健康状態は生活習慣だけで決まるのではなく、人と人とのつながり、経済状況や生活環境、ひいては社会そのもののしくみがその背景にある。そう考えると、健康づくりの責任の所在が見えてくる。調査によると、閉じこもり高齢者の割合は、低所得、低学歴の方に多く、低所得者ほど死亡・要介護リスクが高いことが分かってきている。これらの、自分には変えがたい社会的要因を無視してべき論を押し付けても効果は上がらず、健康格差の拡大を招きかねない。
健康格差対策にあたっては、まずどこにどれだけの格差があるか「見える化」することが必須と考えている。見える化は、対策にかかわる多様な人材や組織同士の課題共有、対策の優先順位づけ、計画の立案と評価のために必要である。わかりやすいマップづくりなどが有効だ。例えば神戸市では「介護予防事業対象地区選定シート」を作成したが、地域包括圏域ごとに健康リスクとリソースを5段階で色分けして市全体を１シートで確認できるようにしたことで、リスクが高いのにリソースが少ない地域などが一目で分かるようになった。これにより市と行政区、地域包括センターの連携が進んだ。
行政機関の中で「横ぐし」を入れる際にも見える化データは有効だ。熊本県御船町では健康・高齢化に関する様々な部署が一堂に会し、見える化シートを使って課題を抽出するワークショップを行い、連携会議を定例化した。山間部と平坦部の閉じこもりの格差が見えてきたが、介護保険課の対策とともに他部署の弁当配食事業などとタイアップする共同企画となり、会食会ができるなどして、短期での目標達成につながった。このように、見える化は横断的・縦断的な組織連携につながり、連携は格差対策の幅を広げることになる。
社会的ストレスの大きい貧困層ほどアルコールやニコチン、ドラッグなどの依存症が多いという英国のデータがある。これらの快楽的な行動への“投資”をどうやって健康行動に向けてもらえるか。所得再分配をしても、貧困層への補助金や賃金アップがギャンブルに使われては何もならない。なかなか健康づくりに取り組むことのできない人々へむけて、行動をより良いものへそっと後押しする仕掛けが必要だ。健康に無関心な人々に向けた対策としては、社会保障制度の充実に加え、「思わず」「無意識に」健康になってしまうような行動科学戦略も必要だ。国際的にも「ナッジ（そっと後押しをする）」のような戦略について広く議論されている。
健康を常にアピールする必要はない。結果として健康になれるということが重要だ。南アフリカのある貧しい地域で、子どもの衛生教育のために石けんの使用に関する啓発活動を進めようとしたNGOがあるが、なかなかうまくいかなかったという。そこで石けんの中におもちゃを入れたところ、子どもたちはおもちゃ欲しさにせっせと手を洗いはじめ、感染症発症率が70％減少したという例がある。
ポイントは、対象者が求めているものは何なのか、その価値やインサイトを見極めてアプローチするマーケティングだ。地域サロンの設置は要介護認定率を半減させる可能性があることが日本老年学的調査研究の結果で分かっているが、サロンの参加者が惹きつけられているのは、健康づくり活動だからではない。仲間と会っておしゃべりをしたりする「楽しさ」だ。
まとめると、まず健康格差対策の考え方として、自己責任論から脱却すべきだ。そのうえで、見える化と多部門連携、そして無関心な人々に対応していくことが重要だ。マーケティング思考を持って、「人は感情で動く」ことを活用したユニークな仕掛けを施すといいだろう。健康や福祉の専門家だけでいいアイデアを出すのは限度があるので、保健の枠を超えた連携が必要だ。こうしたことで、誰もが健康な行動をとれる街づくりを進めていきたい。
講演4
健康寿命日本一へのふじのくにの挑戦！！
～健診データ分析等からの施策展開～
静岡県 健康福祉部理事 （健康経営推進担当）
土屋 厚子
静岡県の健康寿命は、男女ともに常にトップクラス。その理由としては、食材が豊富で食生活が豊かなこと、お茶をたくさん飲んでいること、温暖な気候、定年がない企業があるなど、高齢者が社会で活躍できる場所が多いことなどが考えられる。静岡県の様々な対策は「健康寿命をのばそう！アワード」で厚生労働大臣最優秀賞を受賞している。しかし一方で、平均寿命と健康寿命の差、団塊世代が後期高齢者となる2025年問題、医療費と介護給付費の増大、そして高齢者の一人暮らしの増加（この10年で1.9倍）といった課題を抱えている。これらに対し、「健康づくりは地域づくり」という考え方で継続的な調査研究を行い、PDCAをまわし、県民すべてが健康で活躍できることを目指している。
静岡県は1987年から、日本一健康長寿県を目指し、県民の健康づくりを「ふじさん運動」として、市町、関係団体と連携し、推進してきた。2008年には特定健診を、2012年からそのデータの分析を開始した。市町村、国保組合、共済組合、健康保険組合、協会けんぽから、65万人分の特定健診データをいただき、県の機関で分析することで、地域・保険者による健康課題の違いを「見える化」している。
データ分析により、メタボ、高血圧、糖尿病などに、地域によって格差があることが明らかになったが、さらなる分析の結果、食の地域差との連動が見えてきた。干物や漬物により塩分を多く摂取している地域、工業地帯が多く揚げ物や総菜パンなどが多い地域、また、お茶の産地、野菜の産地は、それぞれそれらを摂取する機会が多いといった傾向があり、食の健康への影響がうかがえた。
1999年からは、高齢者生活実態調査(コホート調査)を開始し、生活習慣や健康状態、社会活動状況などについて3年ごとの追跡調査を行った。その結果、緑茶を1日7杯以上飲む方の生存割合が高いことが分かった。誰かといっしょにお茶を楽しむような環境があることも考えられる。1日30分以上歩いたり、社会参加（自治活動、防災活動、ボランティアなど）されている方は死亡率が低いことなども判明した。
これらを受けて、健康支援策「ふじ33プログラム」の実践を推進している。運動・食生活・社会参加の「3」分野に着目し、「3」人で実践することで継続効果をねらったものだ。健康無関心層に対しては「お得」「美味しい」「おもしろい」をキーワードに、カード提示でポイントやクーポン券、すし1皿、レシピ本などがもらえる健康マイレージ事業を行っている。カード取得のためには健康づくりが必要なしくみとなっていて、現在3万人が取得している。
今年度から開始している「しずおか“まるごと”健康経営」プロジェクトは、従業員の家族や地域まで含め、静岡県で「暮らす」「働く」「育つ」と元気になれるというコンセプトのもと推進している。保険者別に高血圧や肥満などの健康状況を見える化やランキングを実施し、社内食堂用ヘルシーメニューのレシピ提供を行っている。
その他、「健幸アンバサダー」（口コミによる健康アドバイザー）の養成や、子ども版の「ふじ33プログラム」開発を進めているところである。
パネルディスカッション
講演後は、70分と時間をたっぷりとってパネルディスカッションが行われました。世界から見た日本の健康づくりの優れた点、健康無関心層への対応、企業や医療機関の役割といった、近藤座長から提示されたテーマに対し、すべてのパネリストから事例報告や意見の発言がなされました。会場からも、大学、医師、民生委員など、様々な方面から質問や意見が飛び出し、健康格差への関心の高さがうかがえました。
また、会場からは指定発言として、二木立氏（日本福祉大学相談役・大学院特別任用教授）より提言をいただきました。その内容は、「生活習慣病」という用語の見直しに関するもので、時宜を得たこの提言をもとに本シンポジウムの副題にもあった「健康自己責任論」についての意見交換がなされました。
なお、医療科学研究所では、SDH（健康の社会的決定要因）に関する自主研究プロジェクトを立ち上げ、「健康格差対策の7原則」をまとめています。こちらをご覧ください。